急性上消化道出血及治疗

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急性上消化道出血是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠和胰管、胆管病变引起的急性出血,临床表现为呕血、黑便、血便等。当出血量在短时间内超过1000mL或超过循环血量的20%时,可引起周围循环障碍,严重者可危及生命。

急性上消化道出血常见的原因有:胃、十二指肠溃疡,食管-胃底静脉曲张破裂,急性胃黏膜病变,胃癌,胆道出血,食管裂孔疝,贲门撕裂综合征。

治疗原则:应该尽快明确出血部位及病因,针对病因及出血量、出血部位选择相应的治疗方案。

首要治疗措施为积极抗休克、迅速补充血容量治疗。

1.一般急救措施

禁食,卧位休息,保持呼吸道通畅,必要时吸氧;

呕吐频繁时头歪向一侧,避免呕血时血液吸入引起窒息,严密监测患者生命体征变化;

定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容与血尿素氮;

必要时行中心静脉压测定;

对老年患者根据情况进行心电监护;

观察呕血与黑便情况。

2.积极补充血容量、抗休克

尽早建立有效的静脉输液通道并尽快补充血容量。可先给予平衡液或葡萄糖盐水输注。

对于高龄伴有心、肺、肾疾病患者,要谨慎,避免输液过多导致急性肺水肿;

失血量较大者(>20%血容量)可输入胶体扩容剂;

输血指标:SBP<90mmHg或较基础SBP>30mmHg;Hb<70g/L,HCT<25%;HR>120次/min;

血管活性药物的使用:多巴胺、去甲肾上腺素。

3.对因治疗

主要是止血治疗:

A、制酸治疗:

首选,埃索美拉唑(80-8):负荷量80mg静脉推注,维持量8mg/h静脉微泵,持续72小时。PPI中埃索美拉唑起效快,抑制胃酸最强;

替代,奥美拉唑:80mg静脉推注,维持量8mg/h静脉微泵,持续72小时;

兰索拉唑:30mg静脉滴注2次/天。

B、生长抑素、奥曲肽:

当食管胃底静脉出血时,生长抑素负荷量250ug静推,维持量250ug/h静脉微泵,持续5天;若两次输液间隔3-5min,应重新注射250ug;高危患者500ug/h静脉泵入优于常规剂量;难以控制出血可重复注射250ug,最多3次;

奥曲肽:起始快速静滴50ug(生理盐水稀释),然后以25-50ug/h持续静脉泵入,疗程5天。

生长抑素和奥曲肽相比较:奥曲肽较天然生长抑素长30倍,止血效果明显好于生长抑素;生长抑素起效快,止血率高,出血凶猛者宜用;奥曲肽作用更持久,适用于缓慢出血者。

胃镜下直接止血;

内镜治疗前可以先给红霉素或者甲氧氯普胺可改善内镜视野;

内镜下药物注射可选用1:10000肾上腺素盐水、高渗钠-肾上腺素溶液;

插入围胃管者可灌注硫糖铝混悬液或冰冻去甲肾上腺素溶液(去甲肾上腺素8mg加入冰生理盐水100-200ml,30min后出血不止,可重复1-3次);

血凝酶口服,推注、喷洒。

食管胃底静脉曲张出血的患者出血量一般较大且不易止住,常加用三腔二囊管止血治疗,甚至手术治疗。

上消化道出血危险因素评分

危险因素:

年龄大于60岁     2分

男性       2分

急性肾功能不全       2分

肝脏疾病       2分

尿毒症         2分

预防性抗凝药物       2分

凝血障碍(基于实验室指标或药物)   3分

合并内科疾病      3分

低危小于7分,低中危8-9分,中高危10-11分,高危大于12分。

对于中高危患者,如果不采取预防(PPI)措施,出血发生率可达 1.16%;高危患者甚至可达 3.42% 以上,如果采取预防措施,出血发生率至少会降低一半。

参考文献:

[1] 刘业成,杜铁宽,朱华栋,等. 非创伤性出血的急诊处理专家共识 / 意见,中华急诊医学杂志,2017,26(8):851-852.

[2] 急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识(2015 年)

[3] 急性非静脉曲张上消化道出血诊治指南(2015 年,南昌)

[4] 不明原因消化道出血诊治推荐流程(修改稿, 2012 年 3 月,上海)

[5] 湖南省质子泵抑制剂的临床使用指导原则(试行 2016 年)

[6] National consensus on management of peptic ulcer bleeding in Denmark 2014

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